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Conseiller / Conseillère en indemnisation des accidents du travail – Niveau 3 /Workers Compensation Consultant -Level 3
OBJECTIF : Analyser les demandes d'indemnisation des accidents du travail complexes ou techniquement difficiles afin de déterminer les indemnités dues; traiter les demandes d'indemnisation à haut risque impliquant des litiges et des mesures de réadaptation; veiller à ce que le traitement des demandes d'indemnisation se fasse dans le respect des attentes en matière de service, des meilleures pratiques du secteur et des exigences particulières des clients; repérer les demandes de subrogation et négocier les règlements.
PRINCIPALES FONCTIONS ET RESPONSABILITÉS
- Analyse et traite les réclamations complexes ou techniquement difficiles en matière d’indemnisation des accidents du travail en effectuant des enquêtes et en recueillant les renseignements nécessaires afin de déterminer l’exposition liée à la réclamation. Gère les réclamations au moyen de plans d’action bien élaborés afin d’assurer un règlement approprié et en temps opportun, conformément aux exigences de la CNESST.
- Négocie le règlement des réclamations dans les limites de l’autorité désignée.
- Calcule et attribue des provisions appropriées et en temps opportun aux réclamations; gère l’adéquation des provisions tout au long de la durée de la réclamation.
- Calcule et verse les indemnités dues; approuve et effectue les paiements et règlements des réclamations en temps opportun; règle les réclamations dans les limites du niveau d’autorité désigné.
- Prépare les dépôts requis auprès de la province dans les délais prescrits par la loi.
- Gère le processus de litige; veille à un règlement des réclamations rapide et rentable.
- Coordonne les références aux fournisseurs pour des enquêtes supplémentaires et/ou la gestion des litiges.
- Utilise des techniques appropriées de réduction des coûts, y compris des partenariats stratégiques avec des fournisseurs, afin de réduire le coût global des réclamations pour nos clients.
- Gère les recouvrements de créances, y compris, mais sans s'y limiter : la subrogation, les recouvrements excédentaires du Second Injury Fund (fonds pour les seconds accidents) et les compensations de la sécurité sociale et de l'assurance maladie.
- Déclare les réclamations à l’assureur excédentaire; répond aux demandes de directives de manière professionnelle et rapide.
- Communique les activités et le traitement des réclamations avec le demandeur et le client; maintient des relations professionnelles avec les clients.
- Veille à ce que les dossiers de réclamation soient correctement documentés et que la codification des réclamations soit exacte.
- Réfère les dossiers au besoin au superviseur et à la direction.
AUTRES FONCTIONS ET RESPONSABILITÉS
- Accomplir d'autres tâches qui lui sont assignées.
- Soutenir le(s) programme(s) qualité de l'organisation.
QUALIFICATIONS
Formations et permis
- Baccalauréat obtenu dans une université ou un établissement d'enseignement supérieur agréé, de préférence. Certification professionnelle applicable au domaine d'activité, de préférence.
Expérience
- Cinq (5) ans d’expérience en gestion des réclamations ou une combinaison équivalente de formation et d’expérience.
Compétences et connaissances
- Expert en la matière concernant les principes et lois d’assurance appropriés pour le secteur d’activité concerné, les recouvrements, compensations et déductions, la durée des réclamations et de l’invalidité, les principes de réduction des coûts, y compris les pratiques de gestion médicale, ainsi que les procédures de demande de la sécurité sociale et de l’assurance maladie, selon le secteur d’activité.
- Excellentes compétences en communication orale et écrite, y compris en présentation.
- Maîtrise des outils informatiques, notamment des produits Microsoft Office.
- Compétences analytiques et interprétatives.
- Solides compétences organisationnelles.
- Bonnes aptitudes interpersonnelles.
- Excellentes compétences en négociation.
- Connaissance approfondie de l’ensemble des commissions provinciales des accidents du travail, y compris la CNESST.
- Le bilinguisme (français et anglais) est requis pour les candidats souhaitant occuper un poste au Québec.
- Capacité à respecter ou dépasser les attentes en matière de service.
Les déclarations contenues dans ce document ont pour but de décrire la nature générale et le niveau du travail effectué par un collègue affecté à cette description. Elles ne constituent pas une liste exhaustive des fonctions, des tâches ou des variations locales. La direction se réserve le droit d'ajouter ou de modifier les tâches liées à ce poste à tout moment.
Lorsque cela s’applique, Sedgwick utilise des outils d’intelligence artificielle pour contribuer au filtrage, à l’évaluation ou à la sélection des candidatures. Ces outils font l’objet d’examens périodiques. Nous nous engageons à des procédures de recrutement et de sélection inclusifs et sans obstacles. Si nous vous contactons pour une possibilité d’emploi, veuillez informer l’équipe des Ressources collègues si vous avez besoin de mesures d’adaptation.
PRIMARY PURPOSE: To analyze complex or technically difficult workers' compensation claims to determine benefits due; to work with high exposure claims involving litigation and rehabilitation; to ensure ongoing adjudication of claims within service expectations, industry best practices and specific client service requirements; and to identify subrogation of claims and negotiate settlements.
ESSENTIAL FUNCTIONS and RESPONSIBILITIES
- Analyzes and processes complex or technically difficult workers' compensation claims by investigating and gathering information to determine the exposure on the claim; manages claims through well-developed action plans to an appropriate and timely resolution with CNESST
- Negotiates settlement of claims within designated authority.
- Calculates and assigns timely and appropriate reserves to claims; manages reserve adequacy throughout the life of the claim.
- Calculates and pays benefits due; approves and makes timely claim payments and adjustments; and settles clams within designated authority level.
- Prepares necessary state fillings within statutory limits.
- Manages the litigation process; ensures timely and cost effective claims resolution.
- Coordinates vendor referrals for additional investigation and/or litigation management.
- Uses appropriate cost containment techniques including strategic vendor partnerships to reduce overall cost of claims for our clients.
- Manages claim recoveries, including but not limited to: subrogation, Second Injury Fund excess recoveries and Social Security and Medicare offsets.
- Reports claims to the excess carrier; responds to requests of directions in a professional and timely manner.
- Communicates claim activity and processing with the claimant and the client; maintains professional client relationships.
- Ensures claim files are properly documented and claims coding is correct.
- Refers cases as appropriate to supervisor and management.
ADDITIONAL FUNCTIONS AND RESPONSIBILITIES
- Performs other duties as assigned.
- Supports the organization's quality program(s).
- Travels as required.
QUALIFICATIONS
Education & Licensing
- Education & Licensing: Bachelor's degree from an accredited college or university preferred. Professional certification as applicable to line of business preferred.
Experience
- Five (5) years of claims management experience or equivalent combination of education and experience required.
Skills & Knowledge
- Subject matter expert of appropriate insurance principles and laws for line-of-business handled, recoveries offsets and deductions, claim and disability duration, cost containment principles including medical management practices and Social Security and Medicare application procedures as applicable to line-of-business.
- Excellent oral and written communication, including presentation skills
- PC literate, including Microsoft Office products
- Analytical and interpretive skills
- Strong organizational skills
- Good interpersonal skills
- Excellent negotiation skills
- Ability to work in a team environment
- Ability to meet or exceed Service Expectations
- Extensive knowledge of CNESST
- Must be Bilingual if seeking position in Quebec
The statements contained in this document are intended to describe the general nature and level of work being performed by a colleague assigned to this description. They are not intended to constitute a comprehensive list of functions, duties, or local variances. Management retains the discretion to add or to change the duties of the position at any time.Where applicable, Sedgwick uses artificial intelligence tools to assist in the screening, assessment, or selection of candidates. These tools are subject to periodic review.We are committed to inclusive, barrier-free recruitment and selection processes. If contacted for an employment opportunity, please advise Colleague Resources if you require accommodation.
